住院医师：林义泽（全科医学住培学员）
主治医师（代）：李琛（老年医学博士生）
副主任医师：谢小梅（老年医学）
根据我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，须有以下一种疾病或条件，才定义为重症/危重型高危人群：（1）大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；（2）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；（4）肥胖（体重指数30）；（5）晚期妊娠和围产期女性；（6）重度吸烟者。
由此可见，老年人群尤其是患有基础疾病的老年人是新冠重症/危重症的高风险人群，这类人群一旦感染新冠病毒应高度重视，密切观察病情的发展，如若出现疾病加重的情况，建议及时就医对症治疗，以免发展为重症患者。
老年重症病例之十：
新型冠状病毒感染（重型）合并基础疾病抗病毒药物治疗
典型临床案例
患者男性，83岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入住老年医学科病房。患者入院前5天出现发热，最高体温38.2，伴咳嗽、咳痰、头晕、头痛、气促，自行服用退热药，症状无明显好转。患者既往有高血压病、陈旧性肺结核病史。
体格检查：查体：体温：36.7，脉搏：84次/分，呼吸：30次/分，血压：138/73mmHg，SpO292%。慢性病容，神志清楚，精神差。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。
诊断为：1.新型冠状病毒感染（重型）合并细菌性肺炎2.高血压病2级高危组3.陈旧性肺结核4.蛋白质缺乏型营养不良
辅助检查：血常规：白细胞计数7.6010^9/L，血红蛋白143 g/L，血小板计数18610^9/L，中性粒细胞比值73.3%，淋巴细胞计数0.9110^9/L；生化检验：肾小球滤过率74.56 ml/min/1.73m^2，肌酐79.0 mol/L，总蛋白62.8 g/L，白蛋白29.9 g/L，乳酸脱氢酶345.0 U/L，肌酸激酶同工酶26.4 U/L，钠126.7 mmol/L，钾4.80 mmol/L，氯91.1 mmol/L，钙1.84 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.43 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.87 mmol/L，凝血功能：急诊血浆纤维蛋白原6.7 g/L，D二聚体定量：1.59 g/ml FEU，N端脑利钠肽前体612.0 pg/ml，甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸1.37 pg/ml，游离甲状腺素1.16 ng/dL，促甲状腺素0.43 uIU/ml，血沉：54 mm/h，C反应蛋白196.00 mg/L，降钙素原0.123 ng/ml。新型冠状病毒核酸检测(RT PCR)阳性。痰培养：肺炎克雷伯氏菌。肺部CT示：1、双肺多发渗出、实变，考虑感染。2、双上肺散在条索、小结节、钙化灶，陈旧性结核可能。3、心脏稍增大，主动脉及冠状动脉硬化。4、左侧肾上腺增粗，增生可能。
救治：主要是加强护理和吸氧，予以奈玛特韦/利托那韦抗病毒、抗感染、甲泼尼龙抗炎、抗凝、护胃、护心、利尿、调节肠道菌群、改善免疫力、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗。入院19天，2次复查新冠病毒核酸检测均阴性，患者病情好转出院。
小分子抗新型冠状病毒药物老年患者使用指引（续）
随着当前疫情的不断变化，防控政策逐渐由“群防群控”转向“保健康、防重症、降病死率”的新阶段。奈玛特韦片/利托那韦片和阿兹夫定片这两个用于抗新冠病毒的药物，也一度成为互联网上的热搜词。那么对于感染新冠病毒的老年人，是否需要服用这两种药物，以及都有什么注意事项呢？北京医院、国家老年医学中心药师将为您一一解答（药学部那一凡，赵紫楠撰稿，胡欣指导，金鹏飞，张亚同审校）。
老年人服用奈玛特韦片/利托那韦片的常见问题（下）
问题11：布洛芬、对乙酰氨基酚，这两种退烧药和奈玛特韦片/利托那韦有冲突吗？
答：感染新冠后，给患者造成不舒服的主要原因就是脱水，而脱水是发烧和腹泻产生的。这两种退烧药中，对乙酰氨基酚的半衰期更短一些，布洛芬的半衰期更长一些，作用是相似的，没有那种药物更好。此外，布洛芬是从肾脏代谢的，有肾脏基础病的可以用对乙酰氨基酚替代；而对乙酰氨基酚是肝脏代谢的，有肝脏基础病的可以用布洛芬替代。
问题12：发烧两天了，第三天才阳性。是应该一有症状就用奈玛特韦片/利托那韦，还是等阳性再用？
答：主要看患者是否与新冠患者有密切接触史，如果明确患者本人有比较高的感染风险，那么可以给患者奈玛特韦片/利托那韦来预防。这个药不会给患者带来伤害，而是给他足够的防护。新冠检测也只有75%-80%的准确率，检测也有可能是假的结果。
问题13：如果患者指标支持继续用奈玛特韦片/利托那韦，但是新冠症状已经没有了，可以提前停药吗？
答：建议继续用药。新冠反弹也是常见的情况，如果停药早了，患者可能出现反弹，所以一定要把5天的药吃完。
问题14：肿瘤患者化疗期间，能不能使用奈玛特韦片/利托那韦片？
答：化疗药的种类非常多，代谢机制也不一样。但确实有的化疗药是通过肝脏代谢的，所以需要和肿瘤医生沟通，会不会和新冠药物发生冲突。
问题15：有些患者由于身体原因，不能正常口服药物，能不能鼻饲使用奈玛特韦片/利托那韦片？
答：对于无法吞咽的患者来说，可以鼻饲给药。具体做法是把药物捣碎之后，和苹果酱或者酸奶一起来服用。
问题16：第一次感染新冠用了奈玛特韦片/利托那韦片，第二次感染还能使用吗？
答：可以多次使用。这取决于患者感染的原因：一种可能是之前的感染还没好，可以一直用；还有一种可能是患者感染后有了抗体，几个月内都不会得新冠，除非患者的免疫系统是不健全的，二次感染后，还可以重复使用奈玛特韦片/利托那韦片。
点评：
该例患者为高龄男性，按照我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》的诊断标准，符合重型，且合并细菌性肺炎，以及并存高血压病、陈旧性肺结核、蛋白质缺乏型营养不良等基础疾病，予以奈玛特韦/利托那韦抗病毒，以及抗感染、甲泼尼龙抗炎、抗凝、护胃、护心、利尿、调节肠道菌群、改善免疫力、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗，2次复查新冠病毒核酸检测均阴性，病情好转，顺利出院。客观地说，这是综合治疗的效果，不能简单归因为奈玛特韦/利托那韦抗病毒的作用。
虽然这两种药物对新冠病毒感染具有一定疗效，但并不是新冠的“特效药”，更不是所谓的“神药”。现在一些患者因听信传言造成恐慌情绪，盲目购买甚至囤积这类药物，给自己一种“神药”在手，百毒不侵的错觉，这是万万不可取的。老年人在感染新冠病毒后应首先选择对症治疗，对于确实有可能发展为重症的患者，应及时就医，经专业医师诊断，符合用药标准的才能凭处方购买服用这类药物。
老年人在选择抗新冠病毒药品时，不但要考虑其治疗属性，还需要关注安全性。以上内容仅简要介绍了应用这类药物的注意事项，对于如何安全用药、合理用药，大多数普通民众仅参考这些信息是难以把握的。
此外，很多人在网上购买奈玛特韦片/利托那韦片的仿制药，由于仿制药物未获批在中国境内上市，其质量无法得到国家监管，不建议擅自购买使用。
因此，抗新冠病毒药物作为处方药，应经医生或药师的专业评估后，在正规医疗机构获得，切勿擅自用药，以免造成不良的后果。
